Streit, Misstrauen und Kontrollinflation beenden – die Abrechnungsprüfung im Krankenhaus auf neue Beine stellen

Die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ist durch die ständig wachsenden Abrechnungsprüfungen zerrüttet und von Misstrauen geprägt. In Hamburg werden durchschnittlich 22 % der Krankenhausfälle vom MDK geprüft. Dazu kommen sogenannte Strukturprüfungen, für die bis heute die Rechtgrundlage fehlt, sowie Qualitätskontrollen einzelner Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Krankenkassen gehen dabei recht nassforsch vor und versuchen über die vorgegebenen Prüfanlässe hinaus im rechtlichen Graubereich Fakten zu schaffen. Dabei sind sie in der vorteilhaften Situation, Erlöse der Krankenkassen einfach einbehalten zu können oder mit neuen Rechnungen zu verrechnen, so dass das Krankenhaus in Nachteil gerät und strittig gestellte Erlöse über Jahre einklagen muss. Je nach wirtschaftlicher Lage ist ein Krankenhaus aufgrund fehlender Liquidität erpressbar, was die Erledigung offener Fälle im Sinne der Krankenkassen, aber nicht im Sinne des Krankenhauses befördert.

Die Inflation der Einzelfallprüfung hat eine weitere Ursache: der mit den Kon­trollen beauftragte Medizinische Dienst der Kranken­versicherung (MDK) wird von allen gesetzlichen Krankenkassen im Umlageverfahren finanziert und nicht nach Inanspruchnahme. Daher besteht keinerlei Anreiz für die einzelne Krankenkasse, sich bei der Beauftragung des MDK auf wesentliche Fragestellungen zu beschränken; ganz im Gegenteil: je höher die Auftragsquote, desto besser wird der Umlagebeitrag in Wert gesetzt. Hinzu kommt ein erbitterter Wettbewerb der Krankenkassen um den niedrigsten Zusatzbeitrag, der Sparziele über gute Versorgung stellt.

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), der der Abrechnung zugrunde liegt, ist in vielen Parametern alles andere als eindeutig definiert. Das Fehlen von klaren, einheitlichen und für beide Seiten verbindlichen Kriterien erhöht das Streitpotential.

Immer mehr Mitarbeiter der Krankenhäuser sind immer mehr mit Dokumen­tation und Bürokratie beschäftigt; die Zeit fehlt ihnen in der Patientenversorgung. Dies macht die Arbeit im Krankenhaus zunehmend unattraktiv. Die den zahllosen Dokumentationsanlässen zugrundeliegende Misstrauenskultur ist für die Mitarbeiter, die mit hoher Verantwortung rund um die Uhr oft unter schwierigen Bedingungen arbeiten, wenig wertschätzend und demotiviert sie zusätzlich erheblich.

 

Der Handlungsbedarf liegt auf der Hand: Die MDK-Prüfungen müssen quantitativ reduziert und zielgerichteter eingesetzt werden, bspw. durch vorgelagerte Stichprobenprüfungen, aus denen sich nur bei auffälligem Ergebnis für diesen Bereich ein bestimmtes Kontingent an Einzelfallprüfungen ergibt. Die Prüfungen müssen zudem transparenter werden und sich an einheitlichen Standards orientieren.  

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung muss zum Medizinischen Dienst des Gesundheitswesens werden. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung wird heute von den Krankenkassen mit Begutachtungen beauftragt, deren Ergebnisse vor allem Sparziele durchsetzen sollen. Von einer Neutralität des MDK kann in keiner Weise gesprochen werden. Die Instrumentalisierung des MDK durch die Krankenkassen um einen Vorteil im Wettbewerb um den geringsten Zusatzbeitrag muss beendet werden.

Der Gesetzgeber muss kurzfristig ein Verrechnungsverbot für Krankenkassen erlassen, um die Erpressbarkeit der Krankenhäuser zu verringern.

Um für die Zukunft das Konfliktpotential der Abrechnungsbestimmungen zu entschärfen müssen die Prüfkriterien des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) präzisiert werden. Der OPS muss zu einer echten Prozeduren-Klassifikation mit transparenten, klar definierten und kostentrennenden Kriterien weiterentwickelt werden.

Das Verhältnis der Kostenträger zu den Krankenhäusern sollte wieder stärker von Vertrauen, Gestaltungsfreiheit und Flexibilität geprägt sein. Dadurch könnten ausufernde Kontrollen und Sanktionen abgebaut werden. Die Misstrauenskultur muss ein Ende haben.